Resposta social a que se candidata

     

      

    Identificação

     

    Nome do Candidato*:
    Data de Nascimento*:
    Estado civil*: Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)
    Morada*:
    Código-Postal*:
    Localidade*:

     

    Responsável Candidatura

     

    Nome do responsável*:
    Grau de parentesco para com o candidato*:
    Contacto telefónico do responsável*:
    Email do responsável*:

     

    Suporte familiar e social
    Com quem vive o candidato*:
    Quem presta apoio ao candidato para a realização das suas atividades diárias?*:

     

    Situação clínica
    Problemas de saúde mais significativos*:

    O candidato*:Caminha autonomamenteNecessita de apoio para se deslocar (ex: andarilho, bengala, ajuda de outra pessoa)Utiliza cadeira de rodasEncontra-se acamado
    O candidato necessita de apoio para a realização das seguintes atividades*Levantar-seFazer a sua higiene pessoalVestir-seIr à casa de banhoFazer as suas refeições

     

    Situação económica do candidato

     
    O candidato é:
     
     

    Pensionista ? valor mensal:

     

    Tem complemento por dependência 1º grau ? valor mensal:

     

    Tem complemento por dependência 2º grau ? valor mensal:

     

    Tem outras fontes de rendimento (rendas, pensão viuvez, etc..) ? Se sim, especificar quais e valor:

     

    Valor de gastos médios mensais com medicação crónica:

     

    Nota: toda a informação prestada será posteriormente validada com pedido de documentos probatórios.

     

    Preencha apenas no caso de a resposta pretendida ser o Serviço de Apoio Domiciliário*
    - Serviços solicitados
    Higiene pessoalAlimentaçãoApoio nas refeiçõesTratamento de roupasHigiene habitacionalPreparação da medicaçãoApoio na toma da medicação
    Preencha apenas no caso de a resposta pretendida ser o Serviço de Apoio Domiciliário
    - Serviços solicitados
    Higiene pessoalAlimentaçãoApoio nas refeiçõesTratamento de roupasHigiene habitacionalPreparação da medicaçãoApoio na toma da medicação

     

     

    Por favor, assinale a opção que melhor responde à situação do candidato:
    Situação habitacional
    Situação económica

     

    Autonomia
    Interação social

     

    Suporte familiar e social
    Condições habitacionaisTem luzTem água quenteTem wc no interior da casaTem wc com condições para banho (banheira ou poliban)Tem quarto individual

     

    Se considera que casa não reúne condições habitacionais para satisfação das atividades de vida diária, por favor exponha as principais razões:

     

    Frequência de outra resposta social no Castiis

     

    Tomei conhecimento que:

    - É condição de admissão que o candidato expresse livremente a sua vontade em ser admitido e frequentar a resposta social. Sempre que o candidato esteja condicionado no exercício das suas faculdades cognitivas, poderá ser o representante familiar a manifestar a intenção de admissão;

     

    - Caso não exista vaga para admissão imediata, a presente pré-inscrição é válida por 6 meses. Se durante este período não entrarmos em contacto consigo, caso mantenha interesse em continuar a fazer parte da nossa lista de espera, deve manifestar esse interesse ao CASTIIS, por escrito, para lar@castiis.pt. Na ausência desta informação, deixará de fazer parte da nossa lista de espera.

    - Os dados pessoais recolhidos neste documento são objeto de um tratamento lícito por parte do CASTIIS e apenas são usados com o objetivo de análise e priorização de candidaturas.

     

     

    - Declaro que os dados fornecidos são verdadeiros.

     

     

    Irá receber um email do CASTIIS com a confirmação da sua pré-isncrição e o seu estado, bem como com o consentimento informado para recolha e tratamento de dados pessoais.