Resposta social a que se candidata

     

      

    Identificação

     

    Nome do Candidato*:
    Data de Nascimento*:
    Estado civil*: Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)Viúvo(a)
    Morada*:
    Código-Postal*:
    Localidade*:

     

    Responsável Candidatura

     

    Nome do responsável*:
    Grau de parentesco para com o candidato*:
    Contacto telefónico do responsável*:
    Email do responsável*:

     

    Suporte familiar e social
    Com quem vive o candidato*:
    Quem presta apoio ao candidato para a realização das suas atividades diárias?*:

     

    Situação clínica
    Problemas de saúde mais significativos*:

    O candidato*:Caminha autonomamenteNecessita de apoio para se deslocar (ex: andarilho, bengala, ajuda de outra pessoa)Utiliza cadeira de rodasEncontra-se acamado
    O candidato necessita de apoio para a realização das seguintes atividades*Levantar-seFazer a sua higiene pessoalVestir-seIr à casa de banhoFazer as suas refeições

     

    Situação económica do candidato

     
    O candidato é:
     
     

    Pensionista ? valor mensal:

     

    Tem complemento por dependência 1º grau ? valor mensal:

     

    Tem complemento por dependência 2º grau ? valor mensal:

     

    Tem outras fontes de rendimento (rendas, pensão viuvez, etc..) ? Se sim, especificar quais e valor:

     

    Preencha apenas no caso de a resposta pretendida ser o Serviço de Apoio Domiciliário*
    - Serviços solicitados
    Higiene pessoalAlimentaçãoApoio nas refeiçõesTratamento de roupasHigiene habitacionalPreparação da medicaçãoApoio na toma da medicação
    Preencha apenas no caso de a resposta pretendida ser o Serviço de Apoio Domiciliário
    - Serviços solicitados
    Higiene pessoalAlimentaçãoApoio nas refeiçõesTratamento de roupasHigiene habitacionalPreparação da medicaçãoApoio na toma da medicação

     

     

    Avaliação de critérios de priorização
    Situação habitacional
    Situação económica

     

    Autonomia
    Risco isolamento social

     

    Suporte familiar e social
    Condições habitacionais

     

    Frequência de outra reposta social no Castiis
    Área de residência

     

    Tomei conhecimento que:

    - É condição de admissão que o candidato expresse livremente a sua vontade em ser admitido e frequentar a resposta social. Sempre que o candidato esteja condicionado no exercício das suas faculdades cognitivas, poderá ser o representante familiar a manifestar a intenção de admissão;

     

    - Caso não exista vaga para admissão imediata, a presente pré-inscrição é válida por 6 meses. Se durante este período não entrarmos em contacto consigo, caso mantenha interesse em continuar a fazer parte da nossa lista de espera, deve manifestar esse interesse ao CASTIIS, por escrito, para lar@castiis.pt. Na ausência desta informação, deixará de fazer parte da nossa lista de espera.

    - Os dados pessoais recolhidos neste documento são objeto de um tratamento lícito por parte do CASTIIS e apenas são usados com o objetivo de análise e priorização de candidaturas.

     

     

    - Declaro que os dados fornecidos são verdadeiros.

     

     

    Irá receber um email do CASTIIS com a confirmação da sua pré-isncrição e o seu estado, bem como com o consentimento informado para recolha e tratamento de dados pessoais.