Resposta social a que se candidata

 

  

Identificação

 

Nome do Candidato*:
Data de Nascimento*:
Estado civil*: Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)
Morada*:
Código-Postal*:
Localidade*:

 

Responsável Candidatura

 

Nome do responsável*:
Contacto telefónico do responsável*:
Email do responsável*:

 

Motivo da Candidatura

 

IsolamentoInexistência de apoio familiarCondições habitacionais degradadasCondições de saúde agravadasVulnerabilidade económica/socialOutras (especificar)

 

Rede familiar e de suporte
Com quem vive o candidato*:
Quem presta apoio ao candidato para a realização das suas atividades diárias?*:

 

Estado de saúde do candidato
Problemas de saúde mais significativos*:

O candidato*:Caminha autonomamenteNecessita de apoio para se deslocar (ex: andarilho, bengala, ajuda de outra pessoa)Utiliza cadeira de rodasEncontra-se acamado
O candidato necessita de apoio para a realização das seguintes atividades*Levantar-seFazer a sua higiene pessoalVestir-seIr à casa de banhoFazer as suas refeições

 

Situação económica do candidato

 

O candidato*:É pensionistaTem complemento por dependênciaTem outras fontes de rendimento
Especificar e indicar valor(es) da(s) opção(s) selecionada(s) *

O candidato vive em*:Casa própriaArrendadaDe familiares

 

Preencha apenas no caso de a resposta pretendida ser o Serviço de Apoio Domiciliário*
- Serviços solicitados
Higiene pessoalAlimentaçãoApoio nas refeiçõesTratamento de roupasHigiene habitacionalPreparação da medicaçãoApoio na toma da medicação
Preencha apenas no caso de a resposta pretendida ser o Serviço de Apoio Domiciliário
- Serviços solicitados
Higiene pessoalAlimentaçãoApoio nas refeiçõesTratamento de roupasHigiene habitacionalPreparação da medicaçãoApoio na toma da medicação

 

Outras informações
O candidato é utente de outras respostas sociais no CASTIIS? Se sim, especificar nome e resposta social*
O candidato é familiar de algum utente do CASTIIS? Se sim, especificar nome e resposta social*