Resposta social a que se candidata

     

      

    Identificação

     

    Nome do Candidato*:
    Data de Nascimento*:
    Estado civil*: Solteiro(a)Casado(a)Divorciado(a)
    Morada*:
    Código-Postal*:
    Localidade*:

     

    Responsável Candidatura

     

    Nome do responsável*:
    Contacto telefónico do responsável*:
    Email do responsável*:

     

    Motivo da Candidatura

     

    IsolamentoInexistência de apoio familiarCondições habitacionais degradadasCondições de saúde agravadasVulnerabilidade económica/socialOutras (especificar)

     

    Rede familiar e de suporte
    Com quem vive o candidato*:
    Quem presta apoio ao candidato para a realização das suas atividades diárias?*:

     

    Estado de saúde do candidato
    Problemas de saúde mais significativos*:

    O candidato*:Caminha autonomamenteNecessita de apoio para se deslocar (ex: andarilho, bengala, ajuda de outra pessoa)Utiliza cadeira de rodasEncontra-se acamado
    O candidato necessita de apoio para a realização das seguintes atividades*Levantar-seFazer a sua higiene pessoalVestir-seIr à casa de banhoFazer as suas refeições

     

    Situação económica do candidato

     

    O candidato*:É pensionistaTem complemento por dependênciaTem outras fontes de rendimento
    Especificar e indicar valor(es) da(s) opção(s) selecionada(s) *

    O candidato vive em*:Casa própriaArrendadaDe familiares

     

    Preencha apenas no caso de a resposta pretendida ser o Serviço de Apoio Domiciliário*
    - Serviços solicitados
    Higiene pessoalAlimentaçãoApoio nas refeiçõesTratamento de roupasHigiene habitacionalPreparação da medicaçãoApoio na toma da medicação
    Preencha apenas no caso de a resposta pretendida ser o Serviço de Apoio Domiciliário
    - Serviços solicitados
    Higiene pessoalAlimentaçãoApoio nas refeiçõesTratamento de roupasHigiene habitacionalPreparação da medicaçãoApoio na toma da medicação

     

    Outras informações
    O candidato é utente de outras respostas sociais no CASTIIS? Se sim, especificar nome e resposta social*
    O candidato é familiar de algum utente do CASTIIS? Se sim, especificar nome e resposta social*